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介護職必見!理学療法士による転倒させない歩行介助のコツ【第三回】(更新中)

介護技術2


さて、しっかりまとめてからではなかなか書けないので途中まででも公開していきます。
介護職必見!理学療法士による転倒させない歩行介助のコツ【第二回】
からの続きです。

②自分の身体、相手身体を知る

 健常人が患者さんの感覚をつかむということ
  患者さんは健常人の機能を低下させただけではない

 まず自分の動作に意識を向ける
  体性感覚と見た目は異なる
  技術である限りは感覚でつかむ


 静歩行と動歩行
 バランス維持の戦略の違い
 電車内 スケート 綱渡り


前回は平衡反応、ステップ反応の説明をしました。

そこで、今回はじめに自分の身体の中でそういった無意識の制御が働いているというのを実感してもらいましょう。

ここからは実際に動作を行ってもらいます。


ではまず両足で自然に立ってみてください。

どうでしょうか?あなたが健常者でしたら、さほどの努力もなく立てていると思います。これでは平衡反応などの制御があるといっても感じられないですね。

では次に片足で自然に立ってみてください。


立ってみましたか?

このとき自分が何かバランスを取るための動きをしていることを感じられたでしょうか?

今度は意識すべきところを指定しますので、もう一度片足立ちを行ってみてください。

自分の足の裏や指先に意識を向けてください。倒れないためにかなり細かく動いていませんか?
少し前に力が掛かると後ろに、後ろに力が掛かると前に、といったように。

さらに膝や股関節はどうでしょう?
一般的に若い人ほど足首や足の指でバランスを制御できます。高齢になるほどそれでは制御しきれずに膝や股関節もグラグラするはずです。よりバランス能力の低下している人はふらつきに耐えるのに手の動きも出たのではないでしょうか。

そしてこの時、自分は立っていたいと思っただけでそこまで細かい動きをしようとは意識していなくても指先の動きなどが生じたはずです。こういった反応が平衡反応です。


さらにこれを踏まえてもう一度両足で立ってみてください。はじめに立ったときは特に何も感じなかったと思いますが足の裏に感覚を集中してください。
さきほどと違い、両足で自然に立っていても、かなり細かく足の指が動き、力のかかる位置がわずかながら移動し続けているのを感じられるのではないでしょうか。
これが健常者のバランス制御の状態です。

これを感じてもらった上で、患者さんに生じている状態を擬似的に感じてもらうことにしましょう。




image

まずは写真のようにイスの上に片膝立ちになって左足を浮かせてみてください。
この場合先ほどまでと違い、足の指や足関節、膝関節をバランス制御に使えません。
股関節や体幹がかなり揺れるのではないでしょうか?
大腿切断をされているような方は同じく、膝以下を制御に使用できません。



image

次に写真のように足の指を反らせて地面につかないようにしてみてください。
この状態で片足立ちでバランスをとってみましょう。
はじめに片足立ちをした時に足の指がバランスの制御に大きな役割を果たしているのを感じてもらっいましたが、ここではそれが使えないため揺れが大きくなるかと思います。
例えば脳梗塞の人などは、大まかに下肢の屈伸は出来ても足関節以下の随意性がかなり低くなっている人が多いです。
そういった患者さんの場合はこのように指先でバランスをとるということがほとんどできていない状態です。
そのため見た目には同じように足を接地していも有効支持基底面はかなり減少しています。



2つ例をあげましたが、両方とも本当に患者さんの実態を表しているわけではありません。
切断で義足をつけている方は、イスよりも細い不安定な義足の上でバランスをとっている状態ですし、脳梗塞の患者さんは足関節も随意性がなくなっている方が多く、膝以上の関節も非麻痺側と同じように制御できるわけではなく、より不利な状態にあるわけです。

このように健常者と比べて、まんべんなく筋力が弱いとか平衡反応がうまくつかえていないというだけでなく、部分的により弱点を抱えた状態で立位・歩行を行っているわけです。


先ほど2つの片足立ちをやってもらいましたが、皆さんはそれでもなんとか立てたのではないでしょうか。
しかし、患者さんの場合は両足で立っていても介助を必要とする人がおられます。
それを考えるといかにバランス能力の低下した状態でいるのかわかるのではないでしょうか。
しかもその状態で介助ありとはいえ歩行まで行うことがあるわけです。

先ほどのイスでの片足立ちと指先を使わない片足立ちで、ある程度立位を保てた人からすれば、あの状態からさらに目をつぶって米袋を2つか3つ抱えた状態とすれば、より筋力が低下し、バランスの制御が低下した患者さんの状態を想像できるのではないかと思います。感覚の麻痺のある患者さんを想定するなら、その上さらに正座のあとの足が痺れて感覚がなくなった状態を足してみるとどうでしょう。
それくらいの人を介助しているという意識があればおのずと声のかけ方や介助方法も変わると思います。


まだ続きますが一旦切ります




「やじろべえ」がなぜ倒れないかわかります?

ふとやじろべえの「原理」が気になりました。

こないだからまとめているバイオメカニクスやバランスの仕組みの箸休め的な内容になればと思います。

介護職必見!理学療法士による転倒させない歩行介助のコツ【第一回】



今日の帰り道バイクで走っていて、ふっと「やじろべえってどうやってバランス取れてるんだっけ?」と頭に浮かんだんですよね。
爪先立ちのバランスとその動作がうまくいかない人の特徴なんかを考えていたときだったと思います。
数分考えて答えは浮かんだんですが、一瞬人に説明できるような答えが浮かんできませんでした。


やじろべえが倒れないことに物理的な説明できます?こういうことって学生時代の物理の授業とか以外ではあまり考えませんよね。


せっかくですのですこしクイズみたいなものだと思って考えてみてください。

物理とか取ってなかったよ!という方はすぐ答えを見てもらってもいいです。











考えました?




では解説いきます。



重心下
介護職必見!理学療法士による転倒させない歩行介助のコツ【第一回】
ここでは箱を用いて重心の話や箱が倒れるか倒れないかの話をしました。

重心が支点(物体と地面が接している点)を越えると倒れます。

この図から重心が低いほど物体が倒れにくいことがわかります。


ここでは重心は箱の中にありますが、重心は物体の中にあるとは限りません。概念なので、形として存在しているわけではありません。



やじろべえの場合はだいたい点のあたりが重心です。

やじろべえ手描き

これを左に傾けてみます。

やじろべえ手描き2


やじろべえの場合は箱と違って重心の位置が支点よりも下にあります。地面の中にめり込んだような位置ですね。

そうするとやじろべえが左に傾くと重心は右に移動します。

箱の場合は左に傾けると同じように重心も同じように左に傾いて、その重心が支点を越えたところで倒れました。

ところがやじろべえの場合は左に傾ける程重心の位置が右に移動するため、右回転、つまり元に戻ろうとする力が大きくなります。

ちなみにこの重心が支点から遠くなるほど力が強くなるのはシーソーなどと同じてこの原理です。
(支点と重心点との距離は常に一定ですが、重力は常に下向きに働くので、それが右へ移動します)

このため一方向に揺れると反対方向への力が働くということを繰り返すので倒れない、というお話しでした。



まあ普通の人にはあまり役に立たない話ですがバイオメカニクスを考える場合こんなこともヒントになったりするもんです。

介護職必見!理学療法士による転倒させない歩行介助のコツ【第二回】

介護技術2

前回
介護職必見!理学療法士による転倒させない歩行介助のコツ【第一回】からの続きです。


まず、みなさん自分の身体の動きというのは自分の意思で思ったようにできている、と思われるでしょうか?

身体の中にはある種のプログラムのようなものがあります。

ひとつひとつの動きは自分の意思で細かく制御されているわけではなく、そのプログラムを呼び出すことで行われています。

たとえば急につまずいてもそれほど意識しないままに身体を立て直せますし、車の運転に慣れている人であれば考え事をしていても車を走らせることができるでしょう。後者の例は学習によるものでありマクロに近いですが、ともかく自分の意識しないところで無意識に制御されている一連の動作のセットがあるということです。

つまりプログラムが働かなければ動作は行えないわけです。

そのプログラムには脳や脊髄といった中枢神経の中に原始的に備わり成長とともに発現してくるものと、先ほど例にあげた車の運転のように繰り返しの中で習得される運動のセットがあります。

バランス能力に関わる反応にはいくつかの解釈や分類がありますが、ここでは厳密な形ではなく、その中から転倒予防と介助をスムーズにするという目的のために必要な姿勢制御の仕組みをお話ししておきます。


立ち直り反応
  重力に対して正常な位置を保とうとする反応
  例:バランスボール バイクのカーブ 

 平衡反応
  支持基底面に重心を保とうとする反応
  例:片足立ち 電車で揺れに耐える

 ステップ反応
  重心が支持基底面から外れた際に手や足で新しい
  支持基底面を作る反応
  例:つまずき 電車で揺れに対して脚を出す 

まず立ち直り反応ですが、これは例にあるようにバランスボールに乗って身体が揺れたときやバイクや車でカーブに差し掛かったとき、そのまま全身で倒れ掛からずに頭や身体を傾きと反対側に起こそうという動きが生じます。これによって頭部や体幹をより正中位に保ち重心を支持基底面の中心に近い部分に置くことができます。

次に平衡反応です。片足立ちと書いていますが、両足で立っていても同じことです。ただ、片足で立ってみると両足で立っているときと比べて不安定になるため、倒れないためになんらかの作用が働いていることを感じやすいはずです。このときに重心を支持基底面内から外れさせない反応を平衡反応といいます。
他にも電車で急な揺れを感じたときになどに、揺れと反対の方向に手が浮き上がったり、背伸びするようにかかとが浮き上がったりするのがわかりやすいでしょう。

一方、ステップ反応はより強い動きで重心が支持基底面から外れてしまったあとの反応です。
歩いていてつまずいた時、または電車で急に大きな揺れが生じたときにパッと外側に足を出したことがあると思いますが、これがステップ反応です。ただ、これも平衡反応の一部なのですが、実際の場面では重心を基底面内に保とうとする動きと、外れてしまった場合に対応する仕組みとを分けて考えたほうがわかりやすいため区別しています。

そして、みなさん健常者であれば立位をとるということや歩行するということを大した努力なくできています。そのため普段自分の身体にこうした反応が生じていることを体感していないと思います。

しかし、人が自然に立っていられて、転倒しないのも自分の意思でできているようですがこれらの反応が備わっているおかげなのです。


そこが欠けているから患者さんは患者さんなのであり、今回学んだ反応と患者さんの状態への理解を深めるよう次回はいくつか自分の身体で体感してもらうことにします。

介護職必見!理学療法士による転倒させない歩行介助のコツ【第一回】


介護技術2
さて、前回は前置きだけで終わってしまいましたが、まずは全体像をお話します。

①ボディメカニクス・バランス能力

 重心とは
  質量の中心 重さのバランスの取れる点

 支持基底面とは
  身体を支えるために床と接している部分を結んだ範囲


 立ち直り反応
  重力に対して正常な位置を保とうとする反応
  例:バランスボール バイクのカーブ 

 平衡反応
  支持基底面に重心を保とうとする反応
  例:片脚立ち 電車で揺れに耐える

 ステップ反応
  重心が支持基底面から外れた際に手や足で新しい
  支持基底面を作る反応
  例:つまずき 電車で揺れに対して脚を出す


②自分の身体、相手身体を知る

 健常人が患者さんの感覚をつかむということ
  患者さんは健常人の機能を低下させただけではない

 まず自分の動作に意識を向ける
  体性感覚と見た目は異なる
  技術である限りは感覚でつかむ


 静歩行と動歩行
 バランス維持の戦略の違い
 電車内 スケート 綱渡り


③本人の力を活かした介助方法と転倒の予防
 
 自ら対策を考えられる

 よい介助は電動アシスト自転車やパワーアシスト機器のように


 転倒には2つのパターンしかない
  膝折れなど崩れ落ちる
  支持基底面にあっても起こる

  支持基底面から重心が外れる
  平衡反応もステップ反応も機能しなかった場合に起こる


 安定を取るか移動を取るか
  安定と移動はトレードオフ、常に矛盾をはらむ


 繰り返しになるが…
  うまくいった時いかなかった時
   介助された側の動作を真似る
   自分の身体の動きを感じてみる


①の後半でバランス能力の発生する仕組みを知り、それを②で実際に体感してもらいます。
まず自分の感覚や正常な動作を知るということです。そこから患者さんに生じている状態を擬似的にてですが理解しイメージできるようにする。
そして③で実際の介助場面につなげていきます。


でははじめます。
重心とは
  質量の中心 重さのバランスの取れる点

 支持基底面とは
  身体を支えるために床と接している部分を結んだ範囲

今回は重心と支持基底面についてお話します。バイオメカニクスを考える基本ですので知っていると思われるかもしれませんが、少し詳しくいきましょう。

たとえば全体が均質な箱があったとして、この点が質量の中心です。これが支持基底面から外れると物は倒れます。
重心

この場合支持基底面は下の地面に接している部分です。



しかし両足で立っている場合など支持する部分が2ヵ所以上あるときはその外側を結んだ部分が支持基底面です。
基本的にここから重心が外れなければ倒れませんが、たとえば脳梗塞の患者さんなどでは実際にコントロールできる有効支持基底面は下の図の点線のように小さくなっていますので、健常者と同じように足を地面についているからといっても、支持基底面は見た目ほどにはないということに注意しておく必要があります。
支持基底面

さて、足を開いて支持基底面を広げ身体を低くし重心を下げるとすると安定するというのは習ったと思いますし、感覚的にも理解できると思います。


それを図で示しておきます。はじめの図の箱を倒す場合を考えて見ましょう。
以下の図の赤い線は元々の箱の高さだけをを縮めた天井部分だと思って下さい。
赤い丸がその重心です。黒い線が元々の箱の大きさです。
これを押して倒そうとします。

重心下
このように箱を傾けていって元の箱の重心位置が支持基底面から出てしまうところまでいっても赤い点はまだ支持基底面の範囲に収まっています。





次に高さはそのままに横幅を伸ばした箱を考えます。そうすると、この場合も、元の箱より大きく傾けなければ赤い重心点は支持基底面から外れないのでより安定するということです。

重心横


このため、転倒しないためには身体を低くして足幅を広く取るといいと言われます。



次回に続きます。

困ったケアマネージャー

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自分が実際に会って困ったケアマネージャーのお話です。

それは「診断したがるケアマネ」です。

まあ、この人はちょっと特別だったと思います。



どうも利用者さんから相談を受けたらしいのです。

最近なにやら身体の調子がおかしいと。


それでそのケアマネは利用者さんの話を聞いて、「調べてくるから!」といって帰ってきたようです。で、調べたあとその利用者さんの体調不良の原因に自信がないため僕のところに資料を持ってやってきました。

「私この病気だと思うんですけど、KT(僕です)さんどう思います?」

そう言われて僕は唖然としました。

「いやいやいやいや、それはあなたのやる仕事じゃないでしょ?具合悪いといっておられるなら、病院にかかるように促さないと」

そういいましたが、ちょっと話くらい聞いてくださいよ、利用者さんも困っておられるんですから、といった反応です。


ケアマネ本人はここで利用者さんに対応してあげないのは、たとえば役所にいったときに「それは別の事務所です!」とたらいまわしにするようなイメージになるので、この対応は親切のつもりでやっているようです。


しかし、この場合はだいぶ違うんですね。

第一に、ケアマネに診断する能力はまったくありません。あたりまえです。医学の勉強もしてきてない人に診断できるなら、みんな難しい試験をうけて医学部なんていきません。

自分が病院にかかったとき、受付の人に「今日は私が診てあげましょうか?」といわれるくらいの感覚です。

第二に、ありえないことですが、仮にそのケアマネにそれなりに診断する目があったとしても。
病院で働いていたことのある自分にとっては医師でもない人間が相談してきた相手に診断名をいうようなことは絶対にしません。医師法代17条違反になりかねませんから。

ケアマネという責任ある立場からしゃべるのですから、近所の人同士の世間話で「風邪と違う?」とかいうのとはわけが違います。聞いた方はいわれたことに納得してしまうかもしれません。

さらに、第三の問題ですが、もしケアマネがいったことに患者さんが納得してしまった場合、病院にかからなくなって本当の病気の発見が遅れるかもしれないということです。


それでもしつこく資料を見せてこようとしたので、自分としてはこんなことに巻き込まれたらたまらないのでこちらもついキレて
「今回のことはこちらは一切関係ない、資料も見ないし意見もない!あなたのやることは利用者さんに病院にいくように言うだけだ!逮捕されるならあなただけで逮捕されてくれ、二度とこの話しは持ってくるな!」といって追い返しましたが、それでもよくわかっていないようで不満そうでした。

この人今までもこういうこと、なんどもやってたみたいですからね。


ただね、これ病院で働いているとほんとに診断名とかいわないのです。看護師さんとか「先生に聞いてくださいね~」が口癖になってる人もいるんじゃないかな。
ところが介護でパートのおばちゃんとか、平然と利用者さんの「最近膝が痛くて」とかいう言葉に「リウマチと違う?」とか返してるんですよね…。

こっちは「え!」って感じですよ。リウマチとか難病だし。そうそう気軽になってたら困るよ!みたいな。

利用さんからしたら、この人はちゃんと介護福祉士持ってる人で、この人は資格のない人、とか区別はついてないのでいったこと真に受けられたら怖い。

でも、この感覚に温度差がありすぎて、スタッフにそれを指摘するとこっちが悪者みたいになったりね…。
まあ自分が巻き込まれない限りはあまりいわないようになりました。

これ法律関係の仕事してる人ならパラリーガルが弁護士に変わって勝手に答えちゃうくらいのことだと思ってもらえば、結構やばいことだとわかってもらえそうなんですがね。


なので病名聞いてくる利用者さんにはこういいます。

「自分も含めて、ここのスタッフではそれは全くわからないです。調子の悪いのが続くようなら必ず病院で診てもらって下さいね。病気が何かわかればこちらでも対応できますから」


施設で働いてる人はこんな感じで対応お願いします~。
思いつきで答えちゃ駄目ですよ、ほんと。




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